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给心理治疗师的礼物:给新一代治疗师及其病人的公开信
  屋子里很黑。我到了你的办公室 , 但是找不到你。你的办公室是空的。我走了进去 , 只找到了你 的巴哈马帽 , 里面结满了蜘蛛网。 我的病人的梦发生了变化。我的帽子里结满了蜘蛛网。我的办公室很黑而且被废弃了。在哪里都找不到我。 我的病人为我的健康担心 : 我是否还能够持续为他们进行一段相当长时期的治疗 ? 当我去度假的时候 , 他们担心我再也不会回来了。他们甚至在想像参加我的葬礼或者拜访我的坟基。 我的病人总是提醒我开始变老了。但是他们理应如此 : 我不是也一气直在让他们袒露所有的感受、想法还有梦吗 ? 甚至可能的新病人也在这样提醒我 , 每次到我的时候都会问 :\\\" 你还接待新病人吗 ?\\\" 我们的一种主要的否认死亡的模式是相信个人的独特性 , 相信我们自己不会受到生理必然性的影响 , 相信生活对待我们不会像对待其他人一样残酷。我记得许多年前 , 当我因为视力下降去拜访一位验光师的时候 , 他询问了我的年龄然后说 :\\\"48 岁 ? 嗯 ,你也该到这个时候了 !\\\" 当然意识上我知道他完全是对的。但是内心深处却响起一个声音 :\\\" 什么时候 ? 谁到时候了 ? 你和其他人都可能到时候了 ,可绝对不是我 !\\\" 当意识到我已经进入一个必然会进入的生命后期之后 , 我感到畏缩。我的目标、兴趣和野心都在以一种可以预期的方式发生变化。埃里克森 (Edk Erickson) 在对生命周期的研究中 , 把生命后期形容、关注 (generativity), 这是一个后自恋阶段 , 注意力从自我的扩张转向对后代的关心和关注。现在 , 我已经到了70 岁 , 我能够理解埃里克森的清晰洞察。普遍关注的概念对我来说十分正确。我想要把我的所学尽快传递给后代。 但是为下一代心理治疗师提供指导和激励在如今却大有问题 , 因为我们的领域处于深刻的危机中。由经济利益驱动的医疗保健系统要求对心理治疗进行激烈的变革 , 心理治疗不得不被流水线化 , 也就是说 , 最为首要的是价格便宜 , 而价格便宜之后必然带来短程、肤浅、不真实。 我担心下一代有效的心理治疗师会在哪里接受培训。心理治疗师培训不在精神科住院医师培训项目中。精神病学处在放弃心理治疗领域的边缘上。年轻的精神病学家必须精通精神药理学 , 因为治疗费用的第三方支付者只给低费用 ( 换句话 , 得到最少培训) 的治疗师付费。似乎可以肯定地说 , 当前一代的精神科 医师中 , 精通动力学心理治疗和药物治疗的医生已经成了濒危品种。 那么在临床心理学培训项目中又是如何呢 ? 是否能够填补这个空白呢 ? 很不幸的是 , 临床心理学家面临同样的市场压力。面对这种压力 , 大多数可授予博士学位的心理学培训项目的对策是教授以消除症状、短程为特点的治疗 , 只有这种治疗的费用才是可以被偿付的 ( 就是被第三方支付者 , 例如保险公司报销 ) 。 所以我很担心心理治疗可能会在经济压力下变形 , 被浓缩的培训项目搞得贫乏起来。但是 , 我也相信 , 在未来 , 来自不同学科( 心理学、心理咨询、社会工作等等 ) 的一群治疗师会继续接受严格的培训 , 即使在健康维护组织 (Health MaintaimnmOrganiza-tiohHMO) 对治疗领域的压迫下 , 他们也能够发现病人希望有多方面成长和改变的愿望 , 并愿意坚持一种开放的治疗。正是为了这些治疗师和病人 , 我写了这本《给心理治疗师的礼物》 (meGift of 1Eerapy)。 在这本书里我建议学生不要搞宗派主义 , 而是要遵从治疗多元化的原则 , 因为有效的治疗是从几种不同的治疗取向中提炼出来的。我个人主要在人际的和存在主义的理论框架下进行工作。因此 , 在后面所提出的建议都是来自这两个取向中的某一个。 因为刚进入精神病学领域的时候 , 我同时对小组治疗和存在主义治疗感兴趣。这是两个平行的、彼此独立的兴趣 : 我不会去做 \\\" 存在主义小组治疗 \\\", 实际上我根本不知道这将会是什么样…… 一、 移除成长的障碍 当我是一个正在寻找自己道路的年轻治疗师时,我读过的最有用的书是《神经症与人的成长》,作者是卡伦•霍尔奈(Karen Horney)。这本书里最为有用的概念是:人生而具有自我实现的倾向。卡伦•霍尔奈相信,如果移除了障碍,人自然地会发展为成熟的、充分实现自我的个体,就像一颗橡树籽成长为一株橡树。“就像一颗橡树籽成长为一棵橡树”,这是一幅多么自由而清晰的图像!它给了我面对工作的新视角,并永远改变了我做治疗的角度。我的任务是移除阻碍病人成长的障碍。我没有必要去做所有的事情,我没有必要灌输给病人成长的欲望,灌输给他们自我实现个体所具有的种种特点,例如好奇心、意志力、对生活的热情、关怀、忠诚等等。我要做的是确定障碍并且移除障碍。剩下的工作受到病人自身自我实现力量的推动,会自然而然地完成。 一、 移除成长的障碍(1.2) ------------------------------------------------------------------------------- 我仍然记得一个自称怀有一颗“失败的心”的年轻女人,她的丈夫去世了,她认为自己永远不能再爱。处理失去爱的能力这个问题实在是很棘手。我不知道自己该做些什么。但要是让我去澄清和清除她在爱的过程中的很多障碍呢?这项工作是我可以做的。 很快我发现爱情对她来说意味着不忠。爱上另一个人就是背叛了她死去的丈夫,就像在她丈夫的棺材上狠狠地敲入最后的钉子。如果她像爱亡夫那样深地爱上另一个人(她觉得若能称作爱就不应该比对她丈夫的爱少一分一毫),那就意味着她对亡夫的爱不充足或者有瑕疵。爱上另一个人是自我毁灭性的,伴随着爱的是无可避免的丧失,以及丧失所带来的撕裂性的痛苦。 我们一起努力了很多个月来发现所有这些阻碍她爱上另一个男人的障碍。我们逐一地和这些不合理信念做斗争。在这个工作完成之后,病人自己的内部过程开始起作用了:她遇到了一个男人,她爱上了他,然后她和他结婚了。我并没有必要教会她如何去寻找、去给予、去珍惜、去爱,我也不知道怎么做才能教会这些东西。 ------------------------------------------------------------------------------- 一、 移除成长的障碍(1.3) ------------------------------------------------------------------------------- 关于卡伦•霍尔奈在这里多说两句:她的名字对大多数年轻治疗师来说并不熟悉。因为新一批著名治疗师越来越快地崛起,过去的著名治疗师迅速地被遗忘,所以我会不断地回忆过去那些光辉的名字,这倒不单纯为了表达敬意,更为重要的是我想强调今天的治疗工作是许多具有超凡能力的贡献者经过很长的时间积累而成的。 美国对精神分析理论的一个独特贡献表现为所谓“新弗洛伊德”(neo—Freudian)运动。在这个运动中,一群临床心理学家和理论家反对弗洛伊德对驱力理论的重视,也就是说反对内部驱力的展现和表达在很大程度上控制了发展中个体的观点。 相反,新弗洛伊德派成员强调,个体周围的人际环境会对个体造成的广泛影响,并影响着性格结构。最著名的人际理论家是沙立文(Harry Stack Sullivan)、弗洛姆(Erich Fromm)和霍尔奈(Karen Horney),他们的观点已经如此深入地融入我们的治疗语言和实践中,以至于我们没有竟识到我们可以算是新弗洛伊德者。莫里哀的小说《醉心贵族的小市民》的主人公约丹先生在得知“散文”(Prose)的定义之后,惊奇地说:“想想我一生都在说散文,自己却不知道。” ------------------------------------------------------------------------------- 二、 避免直接下诊断(2.0) -------------------------------------------------------------------------------- 二、 避免直接下诊断(除非提供给保险公司) 今天的心理治疗学生面对的是对诊断的过度强调。医疗保健系统的管理者要求治疗师迅速地给出诊断,然后进行一个与诊断匹配的短程焦点治疗。这听起来不错,符合逻辑而且有效率。但是和现实实在是没什么关系,这不过是实现科学准确性的一种虚幻的努力,既不现实也不受欢迎。 虽然在有生理因素在内的严重情况(例如,精神分裂症、双相障碍、情感障碍、颞叶癫痫、药物毒性、因为毒性物质或变性因素或者传染性物质引发的躯体或者脑部疾患)下,诊断毫无疑问对治疗上的考虑起关键作用,但是,在日常的心理治疗中,面对困扰较为轻微的病人来说,诊断经常会起反作用。 为什么会这样呢?因为治疗是一个渐进的深入展开的过程,治疗师应当尽量全面深入地了解病人。诊断会限制治疗师的视角,而且会影响治疗师把病人当作人来建立关系的能力。一旦作出某种诊断,我们倾向于选择性地忽略病人不符合诊断的方面,相应地过度注意那些可能会证实我们最初诊断的特征。而且,诊断可以作为一个自我实现的预言过程。治疗师把病人看作“边缘型”或者是“歇斯底里型”,并与他(或她)建立关系,可能会促进和推动病人表现出这些相应特质。实际上,对于因为医生的治疗而影响临床表征形成的这个问题已经在相当长的时期得到重视,包括现在对多重人格障碍的争论以及压抑早期性虐待经历的相关记忆的问题。同时,也要记住,DSM人格障碍的类目诊断信度是很低的。 而且治疗师还没有注意到在第一次面谈后作出DSM—Ⅳ的诊断比经过多次面谈对病人有了更多了解之后要容易得多。这难道不是一种很奇怪的科学吗?我的一个同事对他的精神科实习生问的一个问题很明确地表达了这一点:“如果你在接受治疗或者你考虑接受治疗,你觉得你的治疗师能够用哪一种DSM—Ⅳ的诊断来充分形容一个像你这样复杂的人,” 在心理治疗领域,我们需要很好的客观性,但是不需要过多。如果我们把DSM诊断系统看得过重,我们必然会损害到人性,损害到治疗本身的自发性、创造性和不确定性。请记住那些参与制定已被推翻的诊断体系的临床心理学家和现在DSM委员会成员一样有能力、骄傲和自信。 -------------------------------------------------------------------------------- -- 三、 作为“旅途伙伴”的治疗师和病人 法国小说家安德烈•马尔罗(André Malraux)描写了一个乡村牧师在听过几十年人们的忏悔之后总结了他通过这种方式了解到的人类天性——“首先,人们要比想像中更不开心;其次,没有一个完全成长的人”。每个人,既包括治疗师也包括病人,都注定要体验生命的美好,也要体验其不可避免的暗黑之处:幻灭、衰老、疾病、孤独、丧失、无意义、痛苦的选择和死亡。 德国哲学家叔本华对这一点的描述最为彻底和阴暗: 在青年早期,当我们沉思着自己即将到来的生活,我们就像戏院的孩子等着帷幕拉起,坐在那里兴高采烈,急切地等待着戏剧的开始。幸而我们不知道真的将要发生什么。如果我们能够预知,那么某种程度上孩子就像是被诅咒的囚犯,被判告给生命,而不是死亡,而且对于这个判告的意义毫无意识。 还有: 我们就像田地里的羔羊,在屠夫的眼皮底下玩耍。屠夫选了一只又一只作为他的牺牲者。在我们的好日子里我们根本就无法意识到命运可能为我们储藏的不幸——疾病、穷困、损毁、失去远见或者理性。 虽然叔本华的观点因为他的个人不幸而被渲染得格外阴暗,但是我们很难否认每个有自我意识的个体生命所内蕴的绝望。我的妻子和我有些时候会自我娱乐,想像一组具有相似特征的人在—起开晚宴,例如一群垄断者、或者极端的自恋者、或者我们认识的被动——攻击性的人,或者相反,邀请一群我们遇到过的真正快乐的人参加“快乐”晚宴。虽然对于其他的小组,我们能毫无困难地找到一组我们认识的具有某种怪异特征的人坐满晚宴桌子,但是对于快乐的人,我们从未能想到一满桌人。每一次我们发现了几个性格上乐观快乐的人,然后把他或她放在候选人名单上,继续搜寻的结果总发现某一个快乐的客人最终会受到某种生活困境的打击,通常是严重的疾病或者是孩子和配偶的罹病。 这个悲剧性的但又是现实的对待生命的观点一直影响着到我这里来寻求帮助的病人。虽然有很多词汇用来描述治疗关系(病人/治疗师,来访者/咨询师,被分析者/分析者、病人/促进者,以及最后也是最让人厌恶的——使用者/提供者),这些词中却没有一个准确地表达了我对治疗关系的认识。我倾向于把病人和我自己看成“旅途的伙伴”,这个词消除了“你们”(被痛苦折磨的人)和“我们”(治疗师)之间的区分。在我的培训中,我经常会听到所谓完全被分析了的治疗师这种说法,但是当我在生命之路上前行,与许多我的治疗师同事建立起亲密的关系,遇到领域中的许多重要人物,曾经被邀请为我的前治疗师和老师提供帮助,而且我自己成为了老师和一个上了年纪的人之后,我逐渐意识到这个说法的神秘本质。没有任何一个治疗师,没有任何一个人能够不被存在的内含悲剧影响。 -------------------------------------------------------------------------------- -- 三、 作为“旅途伙伴”的治疗师和病人(3.2) -------------------------------------------------------------------------------- 我最喜欢的治疗小说是黑塞的《卢迪老师》(Magister Ludi),里面有两位生活在圣经时代的著名医治者约塞夫(Joseph)和戴恩(Dion)。虽然他们两人的工作都十分有效,但是两个人工作的方法却大有不同。年轻的医治者约塞夫通过宁静的、受神感召的倾听治疗。朝圣者们信任约塞夫。痛苦和焦虑在倾入他的耳内之后就像水消失在沙漠中一样,悔过者在离开的时候觉得倾空了、平静了。另一方面,年长的医治者戴恩积极地面对那些来寻求帮助的人。他感觉到他们没有被忏悔的罪恶。他是一个伟大的法官、惩戒者、斥责者和矫正者。他通过积极的干预进行帮助。他把悔过者像儿童一样对待,提供建议,分配苦行进行惩罚,要求去朝圣,或者要求敌人彼此和解。 这两位医治者从来没有见过面,他们作为竞争者工作了许多年,直到约塞夫的心灵开始烦恼,坠入了黑暗的绝望,经常为自杀的念头困扰。他用自己的治疗方法不能治愈自己,于是他出发去南方找戴恩寻求帮助。 在朝圣的路上,一天晚上约塞夫走到一个绿洲休息,在那儿他和一个年老的旅行者进行了交谈。当约塞夫描述了他此行的目的之后,年长的旅行者自荐作为他的向导帮助他寻找戴恩。之后,在他们长长的旅途中,年长的旅行者把自己的身份告诉了约塞夫,他就是戴恩,约塞夫寻找的人。 戴恩毫不犹豫地邀请年轻的、陷入绝望的竞争者到他家去。在那里他们一起生活和工作了许多年。戴恩开始请约塞夫作一个仆佣,之后让他做学生,最后两人成为同事。多年以后,戴恩病得很重,就要死去了,他把年轻的同事叫到床前聆听忏悔。他谈到了约塞夫早先经历的可怕的心灵疾病以及他寻找年长的戴恩寻求帮助的旅程。他谈到当约塞夫发现他的旅伴和向导竟然就是戴恩时,约塞夫是如何感到这件事就像一个奇迹。 现在他就要死了,到了说出关于这个奇迹的事实的时候了。戴恩承认在那个时候与约塞夫的相遇对他来说也是一个奇迹,因为他当时也陷入绝望之中。他也感到空虚和心灵死亡,同样他无法帮助自己,于是动身去寻求帮助。在绿洲相遇的那一晚他正在寻找叫做约塞夫的伟大医治者的路上。 -------------------------------------------------------------------------------- -- 三、 作为“旅途伙伴”的治疗师和病人(3.3) -------------------------------------------------------------------------------- 所有的这些和里尔克的《给一个青年诗人的信》相呼应,里尔克建议说:“耐心对待所有尚未解决的事情,努力去爱问题本身。”我要加上另一句:“也要努力去爱提问者。” -------------------------------------------------------------------------------- -- 四、 让病人真正进入与治疗师的关系中(4.1) -------------------------------------------------------------------------------- 四、 让病人真正进入与治疗师的关系中 许多病人在与他人建立亲近关系方面都存在矛盾,在治疗中通过体验到和治疗师的亲近关系能够对他们有所帮助。有些病人害怕亲近关系是因为他们觉得自己身上有一些根本性的不可接受的东西,一些让人抗拒的、不可饶恕的东西。因此,治疗最重要的途径就是让病人向另一个人完全呈现自己而仍然能够被对方接受。也有些病人逃避亲近关系是因为担心被利用、被控制或者被抛弃。对这样的病人,一种不带来任何预期灾难的、亲近而关怀的治疗关系同样能够成为一个难以理解的情绪体验。 -------------------------------------------------------------------------------- -- 四、 让病人真正进入与治疗师的关系中(4.2) -------------------------------------------------------------------------------- 对我来说,没有任何东西能够凌驾于我和病人之间关系的维持,我会非常仔细地注意任何一个表现我们彼此对对方看法的细节。今天病人是不是看起来有些“远”?有竞争性?对我的话不注意?他是不是虽然表面上不承认我的帮助但是私底下还是有所获益?她是不是对我过分的尊重,有些卑躬屈膝?很少表达任何反对意见或者不赞同?表现得超然或者是多疑?他(她)的梦里或者白日梦里是不是有我,他(她)所想像的我们之间的对话是什么样子的?所有这些,而且不只这些都是我想了解的。从来没有哪一次治疗我不会去检验我和病人的关系,有的时候可能就是问一句非常简单的话:“今天我们一起进行得怎么样?”或者“今天你对我们俩之间的关系有什么感受?”有时我会让病人把自己投射到未来:“想像距现在半个小时以后,你在开车回家的路上,正在回想我们今天的治疗。你会怎么想我们今天的关系?你对今天我们之间的关系有哪些没有说出来的话或者是问题?”
 

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